Avviksskjema - forbedringsrapport
Rev.nr.	Utarbeidet av: AMU	Godkjent: AMU	Godkjent dato: 23.06.2010

Definisjon avvik

Alle hendelser eller tilstander som man ikke ønsker skal gjenta seg.

Avviksskjema - forbedringsrapport

FYLLES UT AV MELDER OG SENDES NÆRMESTE PERSONALLEDER

Dato/tidspunkt for avvik:__________________

Avdeling:_______________________________

Avkryssing

HMS-ansatte

Tjenestemottakere

Nestenulykker

Ulykker

Annet

Beskrivelse av avviket

Hvilke strakstiltak er igangsatt?

Forslag til forbedrende tiltak?

Dato/underskrift melder:________________________________________

FYLLES UT AV PERSONALLEDER

Mulig årsak til avviket?

Hva gjøres for å hindre at samme feil skjer på ny?

Frist for gjennomføring av korrigerende tiltak:

Dato:_____________Sign:___________

Gjennomføring bekreftet

Dato:__________________Sign:____________________________

Kopi av dokumentasjon på gjennomført tiltak av dette avviket sendes til:

Verneombud

Evt. andre avdelinger/personer (oppgi hvem):

AMU (gjelder nestenulykker/ulykker, jfr Arbeidsmiljøloven § 7-2)

Avvikets innhold må håndteres ihht offentlighetsloven, forvaltningsloven og personvernloven.